Direct een uitvaart aanvragen

Wilt u een melding van overlijden doen, of wilt u al zaken vooraf geregeld hebben?

Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op. Ook zijn wij telefonisch bereikbaar op 06 814 85 213.

Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Stap 5

Gegevens om wie het gaat

Wat is uw situatie?

Er is iemand overleden Ik wil zaken vooraf regelen

Volledige naam

Geslacht

Man Vrouw

Geboren in Gemeente

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Burgerlijke staat

Indien van toepassing, volledig naam partner

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal kinderen

Waarvan minderjarig

Waarvan meerderjarig

Schouwarts

Huisarts

BSN-nummer

Indien van toepassing

Datum overlijden

Adres van overlijden

Postcode van overlijden

Plaats van overlijden

Opdrachtgever

Relatie tot de overledene

Achternaam

Voornamen

Geslacht

Geboren in de gemeente

Adres

Postcode

Plaats

BSN-nummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Uitvaart keuze

Type uitvaart

Indien anders

Vervoermogelijkheden

Type uitvaartkist

Aanvullende wensen

Uitvaartverzekering

Is er een uitvaartverzekering aanwezig?

Ja Nee

Naam verzekeraar(s)

Soort verzekering

Indien kapitaal. Wat is het verzekerd bedrag?

Polisnummer

In geval van guldentijd verzekeringen. Naam oude verzekeraar(s)

Guldenbedrag

Wij zijn 24/7 bereikbaar via telefoon en e-mail

Stuur een bericht of bel mij: 06 814 85 213

Uitvaart aanvragen